Igiene degli alimenti e della nutrizione - autocertificazione 

         Azienda Sanitaria Locale di  _____________________

                                                                                                   Dipartimento di Prevenzione

                                                                          Servizio di Igiene degli alimenti e della nutrizione

Oggetto: Autocertificazione ai sensi del decreto 25/01/1991, n. 217, art.2, comma 4

Il/la sottoscritto/a     ________________________________________________________

Nato/a a    _____________________________        ( _____ )   il   ____________________

Residente a   ______________________      ( _____ )    in   ________________________

Proprietario

Affittuario

Avente in uso

Dei terreni siti in  _______________________________________________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, di utilizzare, conformemente alle prescrizioni riportate sulle etichette, presidi sanitari autorizzati dal Ministero della Sanità, ad eccezione di quelli di I e II classe tossicologica, esclusivamente per il proprio giardino familiare il cui raccolto è destinato al proprio consumo.

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